입 소 신 청 서
입소자	성 명					생년월일									성 별		□ 남 □ 여
	주 소														종 교
	거주 상황	□ 가정보호(구체적 거처: ) □ 병원입원(병원명 : ) □ 타시설입소 (시설명 : ) □ 기타( )
	주질환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중,뇌경색,뇌출혈) □ 당뇨 □ 고혈압 □ 파킨슨 □ 심(신)질환 □ 기타질환( )
	급여내용	□ 국민기초수급자 □ 일반(건강보험) □ 감경대상자(12%) □ 감경대상자(8%)							요양등급			등급
보호자	성 명			관계					생년월일							성 별		□ 남 □ 여
	주 소
	휴대전화		자택전화							e-mail
식 사		□ 일반식 □ 죽 □ 갈은식 □ 미음 □ L-튜브 □ 당뇨식
배변(뇨)		□ 기저귀 □ 소변줄 □ 화장실 □ 간이변기 □ 요실금 및 변실금
보 행		□ 자립 □ 지팡이 □ 워커 □ 휠체어
피부질환		□ 욕창 (크기: ) □ 피부질환/상처
문제행동		□ 유 ( 공격, 배회, 수면장애) □ 무
기타 특이사항
* 개인정보 수집 및 제공동의 안내 * • 개인정보 수집 및 이용목적 1.장기요양 입소 신청 2. 대기자 관리 등재 3. 상담서비스 • 개인정보 수집 항목 1. 입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 현재상태 2. 보호자 : 성명, 생년월일, 주소, 입소자와의 관계, 자택전화, 휴대전화, 직업 • 개인정보 이용 및 보존기간 : 신청접수일로부터 5년 본인은 ｢개인정보 보호법｣ 등 관련법규에 의거 개인정보 제공․이용하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 20 년 월 일 입소신청 및 개인정보제공 동의인 (서명 / 인)
입소신청 구비서류		① 장기요양인정서 사본 ② 개인별장기요양이용계획서 사본 ③ 수급자증명서(국민기초생활수급권자) ④ 가족관계 증명서
신청방법		① 내방신청 ② 팩스신청(02-3422-3510)									문의			02-490-2614

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